Τρίτη 5 Οκτωβρίου 1999. Προαστιακό τρένο συγκρούεται με τοπικό εξπρές στην έξοδο του σταθμού Πάντινγκτον του Λονδίνου, με αποτέλεσμα 31 άνθρωποι να χάσουν τη ζωή τους και εκατοντάδες να τραυματιστούν. Παρασκευή δημοσιεύεται η πρώτη επίσημη αναφορά για την καταστροφή. «Θα μπορούσε να έχει αποφευχθεί μέσω ενός συστήματος προειδοποίησης που θα είχε εμποδίσει το ένα τρένο να παραβιάσει το κόκκινο σήμα». Η τοποθέτηση στο σημείο 109 είχε προγραμματιστεί για το 2003. Το κακό τούς πρόλαβε, δεν το πρόλαβαν. Το τελικό πόρισμα απέδωσε στη Railtrack συρμό λαθών και παραλείψεων. Η εταιρεία ήταν μία από τις υπεύθυνες για την ασφάλεια και συντήρηση του δικτύου. Μία από… Η πολυδιάσπαση των υπηρεσιών μετέτρεψε τον συντονισμό σε γόρδιο δεσμό. Υπολογίζεται ότι στην πρώτη δεκαετία μετά τις ιδιωτικοποιήσεις των σιδηροδρομικών υπηρεσιών -ο βρετανικός σιδηρόδρομος παραμένει υπό κρατικό έλεγχο αλλά δυστυχώς… άλλων χωρών, σύμφωνα με το βρετανικό φλέγμαστον χώρο ενεπλάκησαν περισσότερες από 2.000 εταιρείες εργολάβων και υπεργολάβων.
Εργολαβία έχουν αναλάβει κάποιοι σε τριπλό ρόλο πραγματογνώμονα, προανακριτή και εισαγγελέα να εκλαϊκεύσουν την επίσημη, πλην αναρμόδια, γραμμή για «τραγικό ανθρώπινο λάθος». Τραγικό και λάθος. Αντιγράφω από την ανάρτηση του Γρηγόρη Φαρμάκη, ανθρώπου με τεχνικές γνώσεις. «Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας… Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων…».
Στα πολυτεχνεία διδάσκεται το σκάψιμο αιτιότητας, το μάνατζμεντ έχει, όμως, διαφορετική προτεραιότητα. Την προφανή. Τελική απόφαση και ρόλο ρυθμιστή έχει το κράτος. Βρες το λάθος.
