Τoυ Ηλία Μπανούτσου, εργονόμου μηχανικού, διευθύνοντος συμβούλου της εταιρείας συμβούλων Εργονομία Α.Ε. και τ. προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Εργονομίας
«ΤΟ ΑΝΘΡΏΠΙΝΟ λάθος δεν είναι η αιτία αλλά το αποτέλεσμα. Όποιο και εάν είναι το θέμα (μειωμένη αντίληψη μιας κατάστασης, ανεπάρκεια πόρων, εφησυχασμός), το ανθρώπινο λάθος ποτέ δεν μπορεί να αποτελεί το συμπέρασμα μιας διερεύνησης. Είναι μόνο η αφετηρία». Αυτό τονίζει με έμφαση ο καθηγητής Sidney Dekker στο πολυδιαβασμένο βιβλίο του «Οδηγός πεδίου για την κατανόηση του ανθρώπινου λάθους». Στον πρόλογο του ίδιου βιβλίου αναφέρονται δύο διαφορετικές προσεγγίσεις για το ανθρώπινο σφάλμα, α) η παρωχημένη: «Το ανθρώπινο λάθος είναι αιτία ατυχημάτων» και β) η σύγχρονη: «Tο ανθρώπινο λάθος είναι σύμπτωμα προβλημάτων που βρίσκονται βαθύτερα σε ένα σύστημα».
TO ΠΡΟΣΦΑΤΟ πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη έφερε στην επικαιρότητα τον όρο «ανθρώπινο λάθος». Ακόμη και από τα πλέον επίσημα χείλη ειπώθηκε, ελπίζουμε λόγω βιασύνης, ότι το ατύχημα οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος. Στην πραγματικότητα, οι μαρτυρίες για παραλείψεις και λάθος ενέργειες υπαλλήλων τεκμηριώνουν την ανάγκη για διερεύνηση των βαθύτερων αιτιών και αναζήτηση των συνθηκών οι οποίες δημιούργησαν τις προϋποθέσεις για εκδήλωση του ανθρώπινου λάθους. Διερεύνηση η οποία πρέπει να γίνει σε βάθος και σε όλα τα επίπεδα: διοικητικό, τεχνολογικό, οργανωτικό και λειτουργικό.
ΣΤΗΝ ΑΓΓΛΙΑ, στις 5 Οκτωβρίου 1999, σκοτώθηκαν 31 επιβάτες και τραυματίστηκαν 258 στο σιδηροδρομικό δυστύχημα του Ladbroke Grove Junction. Ύστερα από τη διερεύνηση του ατυχήματος όλες οι πλευρές συμφώνησαν ότι έπρεπε να ξεπεραστεί η κυρίαρχη μέχρι τότε αντίληψη στους βρετανικούς σιδηροδρόμους, ότι τα ατυχήματα οφείλονται σε λάθος του ατόμου που ήταν ο τελευταίος κρίκος στην αλυσίδα των αιτιών των γεγονότων. Η Επιθεώρηση Εργασίας (Health & Safety Executive), στην έκδοσή της με τίτλο «Μειώνοντας τα λάθη και επηρεάζοντας τη συμπεριφορά», αναφέρει: «Ο καθένας μπορεί να κάνει λάθη, όσο καλά εκπαιδευμένος να είναι και όσο ενδιαφέρον να έχει για την εργασία του. Μερικές φορές το ίδιο το σύστημα εργασίας μας οδηγεί σε λάθη. Η πρόκληση είναι να
αναπτυχθούν συστήματα τα οποία να ανέχονται λάθη (error tolerant) και επίσης να τα εμποδίζουν να συμβούν. Τα λάθη που συνδέονται με άλλα άτομα τα οποία δεν εμπλέκονται άμεσα στη λειτουργία και στη συντήρηση είναι επίσης σοβαρά. Για παράδειγμα τα λάθη της διοίκησης και των μελετητών, τα οποία μπορούν να παραμένουν κρυμμένα μέχρι να ενεργοποιηθούν κάποια στιγμή στο μέλλον». Όπως σημειώνεται στην ίδια έκδοση, «για να μειωθεί το ανθρώπινο λάθος απαιτούνται μέτρα πολύ ανώτερα από τα πειθαρχικά κατά ατόμων. Υπάρχει ένα εύρος πολύ αποτελεσματικότερων μέτρων ελέγχου, περιλαμβανομένων του σχεδιασμού της εργασίας, του εξοπλισμού, των διαδικασιών και της εκπαίδευσης».
ΣΧΟΛΙΑΖΟΝΤΑΣ κριτικά το πρώτο πόρισμα για το ίδιο ατύχημα, ο επικεφαλής επιθεωρητής των βρετανικών σιδηροδρόμων ανέφερε σε ομιλία του: «Υπάρχουν πολλοί άλλοι παράγοντες. Πρωταρχικά, πρόκειται για αποτυχία
του συστήματος. Όταν παραβιάζεται ένα σήμα κινδύνου πρώτα κινδυνεύουν οι ίδιοι οι μηχανοδηγοί. Δεν πιστεύω ότι οι μηχανοδηγοί είναι διατεθειμένοι σκόπιμα ή από απροσεξία να κάνουν λάθη».
ΤΟ ΕΛΑΧΙΣΤΟ χρέος μας για τις ζωές που χάθηκαν στα Τέμπη επιβάλλει να γυρίσουμε ως χώρα σελίδα για να
σταματήσουν να συμβαίνουν σοβαρά ατυχήματα όχι μόνο στους σιδηροδρόμους αλλά και στις θαλάσσιες και οδικές μεταφορές, στη βιομηχανία και αλλού. Για να γίνει αυτό, η διερεύνηση του ατυχήματος οφείλει να αναζητήσει τα συστημικά αίτιά του, εφαρμόζοντας τη σύγχρονη επιστημονική μεθοδολογία της αναζήτησης των ριζικών αιτιών (root cause analysis) και θεωρώντας ότι το ανθρώπινο λάθος είναι μόνο το σύμπτωμα βαθύτερων προβλημάτων και όχι η
αιτία.
