Στον Γιώργο Σακκά
[email protected]
Ακολουθώντας τα διεθνή πρότυπα, η νοσοκομειακή περίθαλψη στην Ελλάδα επιχειρεί να μεταβεί στην εποχή της κοστολόγησης των ιατρικών πράξεων με βάση τη λογική των DRGs. O διευθύνων σύμβουλος του ΚΕΤΕΚΝΥ -δηλαδή του φορέα ο οποίος αναπτύσσει τη συγκεκριμένη διαδικασία- Φίλιππος Ταραντίλης περιγράφει στην ειδική έκδοση της «Ν» «Υγεία και Φάρμακο» το σύστημα DRGs ως μεταρρυθμιστικό εργαλείο ορθολογικής κατανομής των πόρων και αύξηση της αποδοτικότητας, στην κατεύθυνση της καθολικής κάλύψης σε ένα δημόσιο σύστημα υγείας.
Κύριε Ταραντίλη, πολλές φορές έχει γίνει αναφορά στον όρο DRGs ή κατά την ελληνική εκφορά «Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες». Θα μπορούσατε να μας περιγράψετε με απλά λόγια τι αφορά η έννοια αυτή;
«Κατ’ αρχάς θα ήθελα να σας ευχαριστήσω για την ευκαιρία που έχω να τοποθετηθώ επί του ζητήματος, με την ιδιότητα του διευθύνοντος συμβούλου του ΚΕΤΕΚΝΥ ή, κατά προτίμηση, του Ελληνικού Ινστιτούτου DRG. Το σύστημα DRG ή σύστημα Ομοιογενών Διαγνωστικών Ομάδων είναι ένα σύστημα κατηγοριοποίησης ασθενών που βασίζεται στη συλλογή έγκυρων και αξιόπιστων δεδομένων κατά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο, με σκοπό τη ταξινόμησή τους σε διαχειρίσιμο αριθμό κατηγοριών περιστατικών, οι οποίες είναι ιατρικά ουσιώδεις και ομοιογενείς και προσομοιάζουν σε χρήση πόρων. Ακολούθως, σε κάθε κατηγορία DRG αποδίδεται ένας συντελεστής που αντανακλά την αναλογική χρήση των πόρων, ο οποίος σε συνδυασμό με τον συντελεστή προσαρμογής (π.χ. για γεωγραφικά απομακρυσμένες μονάδες) και τη χρηματοδοτική ικανότητα καταλήγουν σε μια νομισματική αποτίμηση. Είναι κοινός τόπος ότι το σύστημα DRG είναι το πλέον αποτελεσματικό εργαλείο για τη χρηματοδότηση και αποζημίωση βάσει δραστηριότητας, την ορθή σύνταξη προϋπολογισμών και τη συγκριτική αξιολόγηση μεταξύ οργανισμών παροχής νοσοκομειακής φροντίδας».
Μέχρι σήμερα όσον αφορά τις κοστολογήσεις των νοσοκομείων – ιδιωτικών και δημοσίων- κάναμε λόγο για τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια. Ποια η διαφορά με τα DRGs;
«Από το 2011 εφαρμόζονται τα ΚΕΝ και θεωρώ ότι έχει παρέλθει ένα ικανό χρονικό διάστημα ώστε να μπορούμε να αξιολογήσουμε τον αντίκτυπό τους στο Σύστημα Υγείας. Η θεσμοθέτηση των ΚΕΝ συνεισέφερε στην εξοικείωση των επαγγελματιών υγείας με την εφαρμογή ενός συστήματος αποζημίωσης με βάση τη δραστηριότητα, προετοίμασε τις διοικητικές υπηρεσίες και τα πληροφοριακά συστήματα των νοσοκομείων σχετικά με τη διεκπεραίωση και τιμολόγηση βάσει ενός προκαθορισμένου νοσηλίου και εισήγαγε την υποχρεωτικότητα στις κωδικοποιήσεις διαγνώσεων κατά ICD-10. Ταυτοχρόνως, ο σχεδιασμός και η υλοποίηση των ΚΕΝ έπασχε σε κρίσιμα σημεία: απουσιάζουν βασικά συστατικά ενός συστήματος DRG, αποτελούν μερική προσαρμογή του μοντέλου που χρησιμοποιείται στην Αυστραλία, δεν λαμβάνουν υπ’ όψιν χαρακτηριστικά και διαφοροποιήσεις ανάμεσα στα περιστατικά και δεν υποστηρίχθηκαν σε επίπεδο εκπαίδευσης και διαχείρισης προβλημάτων. Η έλλειψη διαφανούς και αντικειμενικής διαδικασίας κοστολόγησης κατέστησε ανέφικτη την αναθεώρηση και προσαρμογή τους. Ως αποτέλεσμα των ανωτέρω ζητημάτων εξέπεσαν ουσιαστικά σε έναν τιμοκατάλογο υπηρεσιών. Η διαφορά είναι ότι πλέον προχωράμε σταδιακά και με προσεκτικά βήματα στον σχεδιασμό του συστήματος DRG, σε συνδυασμό με έναν απολύτως απαραίτητο και μόνιμο μηχανισμό παρακολούθησης όλων των νοσοκομειακών περιστατικών και συλλογής των απαραίτητων στοιχείων. Η ταξινόμηση των περιστατικών σε κατηγορίες θα γίνεται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια, όπως η κύρια διάγνωση, οι δευτερεύουσες διαγνώσεις, η συννοσηρότητα και οι επιπλοκές, τα δημογραφικά στοιχεία (φύλο και ηλικία), η διάρκεια νοσηλείας και η ιατρική πράξη. Παράλληλα, αναπτύσσεται ειδικό λογισμικό, το οποίο υλοποιεί την ταξινόμηση με τρόπο δομημένο και αυτοματοποιημένο. Ενδεικτικά, σας αναφέρω ότι, ενώ τώρα γίνεται “επιλογή” των ΚΕΝ, άρα και του ύψους της αποζημίωσης, η λογική των DRG επιτάσσει τη συμπλήρωση διαγνώσεων και ιατρικών πράξεων, χωρίς να τα συνδέει με την οικονομική παράμετρο σε επίπεδο καταχώρησης από τα νοσοκομεία. Τέλος, σχεδιάζεται η εκπαίδευση των χρηστών με τη μέθοδο “train the trainers”, ώστε να υποστηριχθεί το σύστημα με τον καλύτερο δυνατό τρόπο».
H επίσημη ανακοίνωση του υπουργείου Υγείας σχετικά με την έναρξη της δραστηριότητας του Κέντρου Τεκμηρίωσης και κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών (ΚΕΤΕΚΝΥ) επεσήμανε ότι το κέντρο έχει την ευθύνη για το τεχνικό μέρος, δηλαδή την ανάπτυξη, παραμετροποίηση, λειτουργία, διαχείριση και συντήρηση του Ελληνικού Συστήματος DRG. Μπορείτε να μας περιγράψετε ποιες είναι λοιπόν οι επόμενες κινήσεις;
«Τον Αύγουστο του 2017 έγινε η αναδιάρθρωση του φορέα (Ν. 4486/17), την οποία ακολούθησε το δευτερογενές νομοθετικό πλαίσιο, όσον αφορά τη συλλογή των απαραίτητων στοιχείων από τα νοσοκομεία, τα έσοδα του φορέα, τον ορισμό του νέου καταλόγου κωδικών ιατρικών πράξεων και κωδικών ταξινόμησης νόσων, τον καθορισμό των νοσοκομείων τα οποία θα συμμετάσχουν στην πιλοτική εφαρμογή και τον ορισμό του Διοικητικού Συμβουλίου. Σε σχέση με το τελευταίο, θεωρώ ότι με τον ορισμό του Διοικητικού Συμβουλίου του φορέα, ο οποίος έγινε με τρόπο που διασφαλίζει τη συνέχεια του εγχειρήματος και αξιοποιεί την υπάρχουσα τεχνογνωσία, έγινε ένα σημαντικό βήμα στην κατεύθυνση της εφαρμογής των DRGs στην Ελλάδα. Τα επόμενα βήματα αφορούν αφενός τη διαμόρφωση του φορέα (στελέχωση, μετεγκατάσταση, σχέσεις με εμπλεκόμενα μέρη) και αφετέρου την ανάπτυξη του συστήματος DRG καθαυτή, η οποία έχει διάφορες πτυχές. Κατά προτεραιότητα, θα γίνει ενημέρωση των διοικητών των νοσοκομείων τα οποία συμμετέχουν στην πιλοτική εφαρμογή σχετικά με τον κανονιστικό πλαίσιο συνεργασίας, και συναντήσεις εργασίας με τα στελέχη των νοσοκομείων ώστε να αποσαφηνιστεί ο τρόπος διάθεσης των απαιτούμενων στοιχείων, σύμφωνα με τις εκάστοτε δυνατότητες. Εν συνεχεία, προβλέπεται διαδικασία ολοκληρωμένης εκπαίδευσης με τη λογική που περιγράφηκε στην προηγούμενη ερώτηση. Ταυτόχρονα, δρομολογείται η διαδικασία διαβούλευσης με την ιατρική κοινότητα των καταλόγων κωδικοποίησης διαγνώσεων και ιατρικών πράξεων. Μέχρι το τέλος του έτους θα είναι διαθέσιμο το κατάλληλο λογισμικό ταξινόμησης περιστατικών (Grouper)».
Υπάρχει κάποιο χρονοδιάγραμμα το οποίο θα πρέπει να ακολουθήσετε σχετικά με την ολοκλήρωση του έργου και πότε αναμένετε αυτό να ολοκληρωθεί;
«Η ανάπτυξη του συστήματος DRG είναι μια εξαιρετικά πολυσύνθετη διαδικασία, η οποία περιλαμβάνει τον απόλυτο συντονισμό οργανισμών όπως ο ΕΟΠΥΥ και τα νοσοκομεία, ως προαπαιτούμενο. Ταυτοχρόνως, υπάρχει συνεργασία με διεθνείς φορείς στην κατεύθυνση της αξιοποίησης της τεχνογνωσίας τους. Αντιλαμβάνεστε ότι η διαδικασία ανάπτυξης είναι (και θα πρέπει να είναι) μακροπρόθεσμη. Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι στις περισσότερες χώρες η διαδικασία ανάπτυξης είχε διάρκεια κατ’ ελάχιστον 5 ετών. Ο στρατηγικός σχεδιασμός μας χωρίζεται σε στάδια και εκκινεί με την προετοιμασία και την επίτευξη ωριμότητας πριν από την πιλοτική εφαρμογή εντός του 2019. Υπολογίζουμε ότι το 2020 θα έχουμε αποκτήσει μια ολοκληρωμένη εικόνα και θα είμαστε σε ετοιμότητα για την καθολική εφαρμογή, η οποία σας υπενθυμίζω ότι, στο επίπεδο της αποζημίωσης και της σύνταξης προϋπολογισμών, αποτελεί πολιτική απόφαση. Υπό το πρίσμα των ανωτέρω και με δεδομένο ότι η συντήρηση και επικαιροποίηση του συστήματος DRG είναι εκ των ων ουκ άνευ, το έργο είναι συνεχές και αδιάλειπτο».
Η διαδικασία ανάπτυξης συστήματος DRG εντάσσεται στο πλαίσιο του εξορθολογισμού των δαπανών για την υγεία; Πώς μπορεί να συνεισφέρει σε αυτόν τον τομέα;
«Η τομή την οποία το σύστημα DRG έχει τη δυνατότητα να επιφέρει στην Ελλάδα σχετίζεται με την εισαγωγή της έννοιας της τεκμηρίωσης σε συνδυασμό με τον συνυπολογισμό της χρηματοδοτικής ικανότητας. Επιτρέψτε μου να σημειώσω ότι το σύστημα και ο μηχανισμός των DRGs αποσκοπεί στον εξορθολογισμό της κατανομής των πόρων, μέσω της αποτύπωσης της κλινικής πρακτικής. Συνεπώς, δεν πρόκειται για μια περιορισμένου εύρους τεχνική προσέγγιση, αλλά για μια διαρθρωτικού χαρακτήρα μετάβαση, απολύτως αναγκαία για τη διασφάλιση της καθολικής κάλυψης των αναγκών υγείας των πολιτών, τη διαφύλαξη της βιωσιμότητας του συστήματος και της ανταποδοτικότητας των πόρων οι οποίοι διατίθενται».
