Σε τελικό στάδιο ο ψηφιακός μετασχηματισμός του ΕΟΠΥΥ

Στο τελικό στάδιο βρίσκεται πλέον η υλοποίηση του στρατηγικού σχεδίου ψηφιακού μετασχηματισμού του ΕΟΠΥΥ, ένα προσωπικό στοίχημα του προέδρου του οργανισμού Σωτήρη Μπερσίμη. Με βασικούς πυλώνες τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, τη χρήση νέων τεχνολογιών, την αναβάθμιση των υποδομών και εφαρμογών, την ταχύτητα εξυπηρέτησης παρόχων με περαιτέρω επιτάχυνση πληρωμών και το έλεγχο των δαπανών και της παραβατικότητας, ο ΕΟΠΥΥ προχώρησε σε:

• Μεταρρύθμιση του σχετικού νομοθετικού πλαισίου για την υλοποίηση του σχεδίου.
• Ανασχεδιασμό υφιστάμενων διαδικασιών και βελτιστοποίηση παραδοσιακών μεθόδων.
• Εκπαίδευση προσωπικού στις νέες διαδικασίες.
• Υποβοήθηση λήψης αποφάσεων βασιζόμενη στις επιστήμες της στατιστικής και πληροφορικής.
• Επένδυση σε προηγμένες τεχνολογικά λύσεις και δομικές μεταρρυθμίσεις. 

Σύμφωνα με τον κ. Μπερσίμη, ο ψηφιακός μετασχηματισμός του ΕΟΠΥΥ περιλαμβάνει μια σειρά αλλαγών και νέων υπηρεσιών. Μεταξύ αυτών ο Οδηγός Εκκαθάρισης που αποτελεί την κωδικοποίηση και ενιαιοποίηση των υφιστάμενων οδηγιών εκκαθάρισης και κάλυψης των κενών με τους συμβεβλημένους παρόχους. 

Μία δεύτερη επίσης σημαντική εξέλιξη είναι έγκριση νοσηλειών σε πραγματικό χρόνο (real time). Με το σύστημα έγκρισης και διαχείρισης νοσηλειών, το οποίο εξυπηρετεί τη σε πραγματικό χρόνο έγκριση εισαγωγής και εξόδου ασθενούς από κλειστή νοσηλεία σε δευτεροβάθμιες δομές υγείας, επιτυγχάνεται:

1. Ελαχιστοποίηση σφαλμάτων: Η συλλογή αξιόπιστων δεδομένων, η χρήση αυτόματων ροών και η λήψη αποφάσεων βασισμένη σε δεδομένα οδηγούν σε μείωση των περιττών πράξεων, μείωση των αντίστοιχων δαπανών και ελαχιστοποίηση των σφαλμάτων.
2. Βελτιωμένα αποτελέσματα θεραπείας: Η αυξημένη διασύνδεση μεταξύ των παρόχων και του ΕΟΠΥΥ δίνει τη δυνατότητα πρόσβασης στους παρόχους σε σημαντικές πληροφορίες για τον ασθενή με αποτέλεσμα τη λήψη αξιόπιστων αποφάσεων και την evidence based θεραπεία.
3. Βελτιωμένη διαχείριση ασθενειών: Εφόσον οι ασθενείς παρακολουθούνται σε συνεχή βάση και οι πάροχοι έχουν τη δυνατότητα πρόσβασης σε δεδομένα σε πραγματικό χρόνο, προσφέρεται η δυνατότητα αντιμετώπισης των ασθενειών σε πρώιμο στάδιο.

Μια τρίτη επίσης σημαντική παράμετρος είναι οι άυλες υποβολές με την υιοθέτηση και εφαρμογή μεθόδων και τεχνικών οργάνωσης των υπηρεσιών κατά τρόπο που να αυξάνεται η αποτελεσματικότητα και η απόδοσή τους. Μέσω της νέας διαδικασίας επιτυγχάνεται: 

1. Μείωση μέσου χρόνου εκτέλεσης παραπεμπτικού / γνωμάτευσης (ανοιχτή περίθαλψη).
2. Άμεση «έγκριση/αποδοχή» εκτέλεσης από eDAPY.
3. Άμεση ηλεκτρονική υποβολή την πρώτη ημέρα του επόμενου μήνα.
4. Απαλλαγή υποχρέωσης αποστολής υποβολής.
5. Εξάλειψη ανάγκης ενστάσεων / περικοπών.
6. Δυνατότητα άμεσης εκκαθάρισης.
7. Μείωση χρόνου πληρωμής υποβολής.
8. Μείωση χρήσης χαρτιού και μελανιού.

Από τις πλέον πρόσφατες διαδικασίες οι οποίες αυτοματοποιήθηκαν είναι και η διαδικασία της ηλεκτρονικής προέγκρισης φαρμάκων η οποία καταργεί την ταλαιπωρία των ασφαλισμένων που αναγκάζονταν να αναμένουν αποφάσεις επιτροπής παράλληλα με τη γραφειοκρατική απαίτηση. Πλέον έχει προχωρήσει η ανάπτυξη συστήματος ηλεκτρονικής προέγκρισης φαρμάκων (ΣΗΠ), η οποία αφορά τις κατηγορίες: Φάρμακα Υψηλού Κόστους και Εξωτερικού (62 ΦΥΚ & Ραδιοφάρμακα), Φάρμακα εκτός Ενδείξεων, Πρώιμης Πρόσβασης και Σκευασμάτων που δεν περιέχονται στη Θετική Λίστα. Στην πράξη οι συνταγές για τα φάρμακα αυτά θα ελέγχονται ηλεκτρονικά και οι ασθενείς δεν θα χρειάζεται πλέον να προσέρχονται στα ΠΕΔΙ και να περνούν από ειδικές επιτροπές. Εκτιμάται ότι με τις νέες διαδικασίες ο απαιτούμενος χρόνος δεν θα ξεπερνά τις 5 ημέρες, όταν τώρα η αναμονή είναι γύρω στις 15. Από τα περίπου 420 φάρμακα υψηλού κόστους περίπου 70 απαιτούν προέγκριση. Για το αποτέλεσμα της ηλεκτρονικής προέγκρισης, που θα διεξάγεται από 3 γιατρούς σχετικών με την πάθηση ειδικοτήτων, θα ενημερώνονται τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής.

Ασφαλιστικός Φάκελος

Μια επίσης πρωτοποριακή για την Ελλάδα διαδικασία είναι και ο  Ασφαλιστικός Φάκελος Ασθενούς, ο οποίος θα περιλαμβάνει όλες τις υπηρεσίες και παροχές που έχει αποζημιώσει ο Φορέας και κατ’ επέκταση με την εγγραφή σε αυτόν ο πολίτης μπορεί να έχει ίδια γνώση και ενημέρωση για ό,τι εκτελείται για τον ίδιο, με το ΑΜΚΑ του. Με αυτό τον τρόπο ενδυναμώνεται ουσιαστικά ο ρόλος του ασφαλισμένου, ο οποίος γνωρίζει το ασφαλιστικό ιστορικό του, με όλες τις νοσηλείες, διαγνωστικές εξετάσεις, φάρμακα και ιατρικές επισκέψεις της τελευταίας 4ετίας και να αποφεύγονται λανθασμένες ή παράτυπες καταχωρήσεις.

Μάλιστα, στο πλαίσιο του Φακέλου παρέχεται δυνατότητα απόρριψης μιας υπηρεσίας ή παροχής από τον ίδιο των ασφαλισμένο, αν διαπιστώσει ότι έχει γίνει κάποια παρατυπία, συμπληρώνοντας μια δήλωση εναντίωσης.

Από 1η Σεπτεμβρίου «με το πάτημα ενός κουμπιού» ο ασφαλισμένος θα μπορεί να μπλοκάρει την εκτέλεση μιας λανθασμένης δαπάνης. Ειδικότερα, θα μπορεί να ακυρώνει συγκεκριμένη πράξη με την καταχώρησή της, αλλά και μετά την υποβολή της, πριν εκκαθαριστεί. Για να αρθεί η αναστολή της εκκαθάρισης θα πρέπει ο ασφαλισμένος να υποβάλλει σχετική υπεύθυνη δήλωση. Σε περίπτωση που η δαπάνη έχει ήδη εκκαθαριστεί, τότε αναλαμβάνει η ΥΠΕΔΥΦΚΑ.

Αυτόματη ενημερότητα

Για την καλύτερη επίσης συνεργασία ΕΟΠΥΥ με τους παρόχους, σημαντική θεωρείται και η αυτόματη παραλαβή ασφαλιστικής / φορολογικής ενημερότητας. Ειδικότερα τα βήματα είναι πλέον τα εξής: 

Κατά την οριστικοποίηση των εκκαθαρίσεων πραγματοποιείται:  

1. Αυτόματη αναζήτηση Φορολογικής Ενημερότητας με χρήση διαδικτυακής υπηρεσίας (web service) της ΑΑΔΕ.
2. Αυτόματη αναζήτηση Ασφαλιστικής Ενημερότητας με χρήση διαδικτυακής υπηρεσίας (web service) του ΕΦΚΑ.

Σε Περίπτωση Τελικής Εκκαθάρισης με περικοπή: 

• Αν ο πάροχος είναι φορολογικά και ασφαλιστικά ενήμερος τότε:

Ενημερώνεται με email ότι απαιτείται μόνο η προσκόμιση σχετικού με την περικοπή πιστωτικού τιμολογίου.

• Αν ο πάροχος δεν είναι φορολογικά ή ασφαλιστικά ενήμερος τότε:

Ενημερώνεται με email ότι απαιτείται η προσκόμιση σχετικού με την περικοπή πιστωτικού τιμολογίου, καθώς και η προσκόμιση της σχετικής ενημερότητας.

Σε Περίπτωση Τελικής Εκκαθάρισης χωρίς περικοπή:

• Αν ο πάροχος είναι φορολογικά και ασφαλιστικά ενήμερος τότε:

1. Ενημερώνεται με email για το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης.
2. Δεν χρειάζεται καμία ενέργεια από τον πάροχο.

• Αν ο πάροχος δεν είναι φορολογικά ή ασφαλιστικά ενήμερος τότε:

1. Ενημερώνεται με email για το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης.
2. Απαιτείται προσκόμιση της σχετικής ενημερότητας.

Ληξιπρόθεσμες υποχρεώσεις

Σύμφωνα επίσης με τον κ. Μπερσίμη, τα τελευταία δύο χρόνια καταγράφεται σημαντική μείωση των ληξιπρόθεσμων υποχρεώσεων προς τρίτους (προς ιδιώτες), φτάνοντας τέλος Ιουνίου σε επίπεδα κάτω των 270 εκατ. ευρώ, έναντι περίπου 22 δισ. ευρώ στο τέλος του 2015. Η υποχώρηση αυτή η οποία οφείλεται σε συγκεκριμένες ενέργειες και δράσεις. Ενδεικτικά αναφέρονται:

1.  Έναρξη τελικής εκκαθάρισης από το 2016. Δεν συσσωρεύεται πλέον το υπόλοιπο 10% ως απόρροια του πρόχειρου λογιστικού ελέγχου. 
2. Επανεκκίνηση ειδικού προγράμματος αποπληρωμής ληξιπρόθεσμων υποχρεώσεων.
3. Επιτάχυνση της διαδικασίας εξόφλησης των δαπανών των συμβεβλημένων παρόχων.
4. Υλοποίηση δράσης συμψηφισμού οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους παρόχους υγείας ετών 2012-2015 με ανείσπρακτα υπόλοιπα από rebate-clawback ετών 2013-2015.