Το πόσο δύσκολο και περίπλοκο είναι το να λυθεί σήμερα στη χώρα μας το άναρχο παζλ του φαρμάκου μας εξηγούν αναλυτικά οι ειδικοί της reformed, οι οποίοι σε πρότερα άρθρα μας ανέλυσαν το ζήτημα σχετικά με τα ανοικτά δεδομένα, στη συνέχεια ήταν ο τρόπος εξέλιξης της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και, τέλος, το πρόβλημα της υπερκατανάλωσης αντιβιοτικών που αντιμετωπίζει η χώρα, πρόβλημα που προσπάθησε να λύσει η πρόσφατη τροπολογία του υπουργείου Υγείας (Ν. 4675 ΦΕΚ: 54 Α/11.03.2020), με την οποία αν και σαφώς δεν μπορεί να διαφωνήσει κανείς, είναι πολύ περιορισμένης εμβέλειας, για να έχει σίγουρο αποτέλεσμα. Στη συνέχεια προτάθηκαν λύσεις για την επιτάχυνση του έργου του HTA, αναλύοντας τα περί της διαπραγμάτευσης και την έννοια της πρώιμης πρόσβασης μέσα από έναν νέο αλγόριθμο αποζημίωσης φαρμάκων, ώστε να ομαλοποιηθεί η ροή εργασιών των επιτροπών αξιολόγησης και διαπραγμάτευσης. Αν και η επικαιρότητα δεν ευνοεί τη δημόσια ενασχόληση με τόσο ειδικά θέματα, εφόσον υπάρχουν σαφώς άλλες προτεραιότητες εξαιτίας της πανδημίας του κορονοϊού, η νέα αυτή ανάλυση των ειδικών της reformed επιχειρεί με τη σειρά της να αναδείξει τα εμπόδια και τις πιθανές λύσεις σε μια ακόμη πτυχή του χώρου του φαρμάκου.
Ένα σημαντικό κομμάτι του παζλ του φαρμάκου είναι, όπως λένε, ο ΕΟΠΥΥ και ο ρόλος του ως μεγαλύτερου αγοραστή και φορέα αποζημίωσης φαρμάκων της χώρας μας. Δυστυχώς όμως ο ΕΟΠΥΥ, ως όφειλε, δεν έχει υπάρξει και ο καλύτερος ελεγκτής της ορθολογικότητας των συνταγογραφικών πρακτικών και αυτό παρά τα πρόστιμα που έχει κατά καιρούς επιβάλει. Ο έλεγχος έως σήμερα βασίζεται δυστυχώς μόνο σε ένα σύστημα στατιστικής εποπτείας (που διαχρονικά εμφανίζει περισσότερο τα χαρακτηριστικά μιας γραφειοκρατικής διεκπεραίωσης και μιας νομικής υποχρέωσης), παρά σε ένα αποτελεσματικό σύστημα μελέτης, επεξεργασίας και διαλόγου με τους υπόλοιπους φορείς του φαρμάκου και τους συνταγογράφους ιατρούς. Γι’ αυτό τον λόγο το σύστημα παράγει μόνο πρόστιμα, χωρίς να παράγει στην ουσία αποτέλεσμα, συμμόρφωση και κουλτούρα. Κάτι τέτοιο διαπιστώνεται εξάλλου εύκολα με μια απλή ανάγνωση της υπουργικής απόφασης «Εισαγωγή ορίων συνταγογράφησης και ελάχιστων ποσοστιαίων στόχων συνταγογράφησης γενοσήμων φαρμάκων κατά όγκο σε συσκευασίες» του ΦΕΚ Β 3636 (28.08.2018).
Ένας ουσιαστικότερος και αποτελεσματικότερος έλεγχος των συνταγογραφικών πρακτικών, που θα ενσωματωνόταν μέσω μιας σοβαρής αναβάθμισης του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (όπως ήδη έχουμε προτείνει), θα μπορούσε να συμβάλει αποφασιστικά και στον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης και κατ’ επέκταση στον περιορισμό των υποχρεωτικών επιστροφών rebate και clawback.
Ο έλεγχος αυτός πρέπει να βασίζεται σε δύο σημαντικά στοιχεία με πρώτο εξ αυτών ένα αναβαθμισμένο σύστημα στατιστικής εποπτείας, το οποίο όμως όσο εξελιγμένο και αν είναι δεν οδηγεί πουθενά εάν δε συνοδεύεται από ανθρώπινο έλεγχο, ερμηνεία και επεξεργασία, που είναι και το δεύτερο στοιχείο. Ουσιαστικά λοιπόν ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να αξιοποιήσει διαφορετικά το αξιόλογο, κατά γενική ομολογία, ανθρώπινο δυναμικό που διαθέτει. Σε μία χώρα με το πιο εκτεταμένο δίκτυο φαρμακείων πανευρωπαϊκά, ο ρόλος που αρμόζει στον ΕΟΠΥΥ δεν είναι η διανομή φαρμάκων. Αντίθετα, θεωρούμε ότι οι περισσότεροι από τους φαρμακοποιούς του ΕΟΠΥΥ θα προτιμούσαν και θα επέλεγαν να διαχειρίζονται ένα εξελιγμένο σύστημα ελέγχου πρακτικών συνταγογράφησης, σε σχέση με την απλή διεκπεραίωση συνταγών πίσω από τον πάγκο.
Αναφορικά με το στατιστικό σκέλος, αυτό είναι ανάγκη να βασίζεται στα DDDs ως το σημαντικότερο παράγοντα σε επίπεδο επεξεργασίας και ανάλυσης των φαρμακευτικών συνταγών. Επιπλέον απαιτείται η ενιαία λειτουργική διασύνδεση των συστημάτων παρακολούθησης φαρμάκων, ώστε να είναι δυνατή η πλήρης αξιοποίηση των DDDs, από όλους τους εμπλεκόμενους φορείς. Αν και ο ΕΟΠΥΥ έχει ήδη ανακοινώσει την ανάπτυξη ενός τέτοιου μηχανισμού, μένει να αποδειχθεί εάν αυτός ο τρόπος υλοποίησης είναι ο σωστός και εάν τελικά θα προσφέρει λύσεις διαλειτουργικής αξιοποίησης. Σημειώνεται ότι σε αντίστοιχο διαγωνισμό έργου έχει προχωρήσει και ο ΕΟΦ, από τα μέσα του 2018…
Ο στατιστικός έλεγχος όμως οφείλει και πρέπει να υποστηρίζεται από καταρτισμένο ανθρώπινο δυναμικό που μπορεί να υποστηρίξει στοχευμένους ελέγχους. Το ανθρώπινο δυναμικό υπάρχει, αλλά χρειάζεται η κατάλληλη εκπαίδευσή του προς την κατεύθυνση αυτή.
Αυτονόητα, ένας τέτοιος μηχανισμός πρέπει να συνοδεύεται από την άμεση εφαρμογή των όποιων επιβαλλόμενων μέτρων συμμόρφωσης και ταυτόχρονα να μην επιτρέπει να δημιουργούνται συνήθειες παράκαμψης των ελέγχων του συστήματος. Η πρακτική επιβολής προστίμων με καθυστέρηση ακόμη και ετών όχι μόνο δεν συμβάλλει στον έλεγχο, αντίθετα προκαλεί την αγανάκτηση (δίκαια ή άδικα) όσων συνταγογραφούν.
Κάθε χρόνο συνταγογραφούνται φάρμακα στο 62% των μοναδικών ΑΜΚΑ του πληθυσμού και εκδίδεται μία συνταγή περίπου για τον καθέναν από εμάς τον μήνα. Υπάρχουν βέβαια και χώρες με υψηλότερο ποσοστό. Ταυτόχρονα, ο αριθμός των ιατρικών ειδικοτήτων που συνταγογραφούν τα συχνότερα εμφανιζόμενα ICD10 είναι υπερβολικά μεγάλος και χωρίς την απαραίτητη επιστημονική συνάφεια. Τα σημαντικά αυτά προβλήματα μπορεί να αποτελέσουν αντικείμενο ενός εξελιγμένου συστήματος στατιστικού ελέγχου με την αναντικατάστατη βέβαια ανθρώπινη συμμετοχή.
Είναι τελικά ο ΕΟΠΥΥ αγοραστής των υπηρεσιών συνταγογράφησης και ελεγκτής της ποιότητας αυτών ή εξαντλείται προσπαθώντας να καταμετρήσει αυτά που αποζημιώνει χάνοντας τον ελεγκτικό του ρόλο;
Κατά την άποψη των ειδικών, ο ρόλος του ΕΟΠΥΥ στο παζλ του φαρμάκου οφείλει να είναι σαφώς ευρύτερος από τον απλό έλεγχο των συνταγών.
Είναι σωστό λοιπόν να επενδύσει ο ΕΟΠΥΥ, όπως έχει ήδη ανακοινώσει, στην ανάπτυξη δικού του μηχανισμού υπολογισμού των DDDs ή θα έπρεπε αυτά να υπολογίζονται από έναν κεντρικό μηχανισμό (όπως το μητρώο του ΕΚΦΟ) και να είναι διαθέσιμα σε όλους τους φορείς;
Η απάντηση σε αυτό είναι ότι η λύση του κεντρικού υπολογισμού θα συμβάλλει στην απαραίτητη συνεννόηση μεταξύ των εμπλεκόμενων φορέων (ΕΟΠΥΥ, ΗΔΙΚΑ, ΕΟΦ) που σήμερα δεν υφίσταται, ενώ ταυτόχρονα θα βοηθήσει τον ΕΟΠΥΥ να εξοικονομήσει πολύτιμους πόρους, ανθρώπινους και τεχνολογικούς, επιτρέποντάς του να επικεντρωθεί στην ουσιαστική αποστολή του. Δυστυχώς, μέχρι σήμερα, η συνεργασία μεταξύ του ΕΟΠΥΥ, της ΗΔΙΚΑ και του ΕΟΦ δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ιδιαίτερα παραγωγική και εξαντλείται απλά στο πλαίσιο της γραφειοκρατικής διεκπεραίωσης.
Μήπως η ανυπαρξία παραγωγικής συνεννόησης μεταξύ των κατ’ εξοχήν αρμόδιων φορέων στο παζλ του φαρμάκου είναι και η μεγαλύτερη απόδειξη ότι οι ρόλοι τους δεν έχουν ποτέ προσδιοριστεί με ακρίβεια;
Η αιτία δεν έχει σημασία πλέον. Σημασία έχει το γεγονός ότι οι ρόλοι των τριών αυτών φορέων συχνά αλληλεπικαλύπτονται.
Σε κάθε περίπτωση είναι καιρός η γραφειοκρατική διεκπεραίωση του ελέγχου της συνταγογράφησης φαρμάκων να αντικατασταθεί από ένα στατιστικό σύστημα ελέγχου που θα υποδεικνύει σημεία άμεσης ανθρώπινης παρέμβασης για αποτελεσματικό έλεγχο της «χωρίς λόγο» συνταγογράφησης. Μια μελέτη που θα επικεντρωνόταν στην πρόταση του εργαλείου αυτού, θα βοηθούσε τα μέγιστα και στη συνεννόηση ανάμεσα στους τρεις φορείς.
* Στο διάγραμμα αυτό παρουσιάζονται οι πρώτες 25 σε συνταγογράφηση διαγνώσεις ICD-10, που αντιπροσωπεύουν συγκεντρωτικά πάνω από το 70% του συνόλου των συνταγών. Για καθένα από αυτά τα 25 ICD-10 συνταγογραφούν μια σειρά από ιατρικές ειδικότητες. Το σύνολο των ιατρικών ειδικοτήτων που χρησιμοποιούν την ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι 46 τον αριθμό. Ο μέσος όρος των ιατρικών ειδικοτήτων που συνταγογραφούν για αυτές τις 25 διαγνώσεις είναι 43,4 με ελάχιστο όριο τις 40 ειδικότητες και μέγιστο όριο τις 45. (Για το σύνολο των διαγνώσεων που συνταγογραφούνται, τα στατιστικά των ειδικοτήτων έχουν ως εξής: AVERAGE = 16,3 & VARIANCE = 142,7 & SD = 11,9. Αντίστοιχα για τις πρώτες 25 σε συνταγές διαγνώσεις είναι: AVERAGE = 43,4 & VARIANCE = 2,1 & SD = 1,4).
